تازه‌ترین راهنمای بالینی APA برای درمان PTSD: نگاهی جامع‌تر به تروما
سه راهنمای جدید انجمن روان‌شناسی آمریکا (APA) درباره‌ی درمان اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) و تروماهای پیچیده با هدف کمک به روان‌شناسان برای گسترش دامنه‌ی کار بالینی خود با بزرگسالانی که تجربه‌ی رویدادهای آسیب‌زا داشته‌اند تدوین شده‌اند؛ این راهنماها همچنین به درمانگران کمک می‌کنند تا درمان‌ها را به شیوه‌ای فردی‌سازی‌شده ارائه دهند، در حالی که همچنان به اصول درمان مبتنی بر شواهد پایبند بمانند.
جدیدترین «راهنمای بالینی برای درمان اختلال استرس پس از سانحه در بزرگسالان» در فوریه توسط شورای APA تصویب شد و در کنار دو راهنمای دیگر قرار گرفت: «راهنمای کار با بزرگسالانی با سابقه‌ی تروماهای پیچیده»و «راهنمای ملاحظات کلیدی برای کار با بزرگسالان دارای PTSD و اختلالات مرتبط با استرس تروماتیک»، که هر دو در آگوست ۲۰۲۴ تأیید شده‌اند. دو راهنمای اخیر برای نخستین‌بار تدوین شده‌اند، در حالی که راهنمای بالینی درمان PTSD در بزرگسالان نسخه‌ی به‌روزشده‌ی راهنمای APA در سال ۲۰۱۷ در همین زمینه است.
هر سه راهنما دامنه‌ی درمان PTSD و تروما را گسترش می‌دهند. در حالی که راهنمای سال ۲۰۱۷ تنها بر یک مرور نظام‌مند از پژوهش‌ها متکی بود، نسخه‌ی به‌روزشده اکنون بر پایه‌ی ۱۵ مرور نظام‌مند از مداخلات استوار است و مجموعه‌ای گسترده‌تر از پیامدها را در نظر می‌گیرد، نه صرفاً نشانه‌های PTSD.
در همین حال، راهنماهای جدید برای عمل حرفه‌ای، بر شایستگی‌های گسترده‌تری برای کار با افرادی که در معرض تروما قرار گرفته‌اند تمرکز دارند. این راهنماها مداخله‌های خاصی را توصیه نمی‌کنند، بلکه چارچوب‌هایی ارائه می‌دهند تا درمانگران بتوانند درباره‌ی آموزش، توسعه‌ی حرفه‌ای و زمینه‌هایی که ممکن است با افراد آسیب‌دیده در آن مواجه شوند، تأمل کنند.
برای نمونه، آیا تروما یک حادثه‌ی تهدیدکننده‌ی زندگی و تک‌رویدادی بوده است، یا ترومایی مداوم و شخصی مانند خشونت خانگی یا سوء‌استفاده‌ی جنسی در دوران کودکی؟ آیا ممکن است فرد درگیر نظام قضایی باشد که این موضوع مشکلات او را تشدید کند؟ آیا ملاحظات فرهنگی یا الگوهای بین‌نسلی تروما نیز درگیر هستند؟
نتیجه، سه راهنماست که یکدیگر را تکمیل می‌کنند و در زمانی ارائه شده‌اند که روان‌شناسان بیش از هر زمان دیگری نسبت به فراگیری تجربه‌های تروما در زندگی افراد آگاه و حساس شده‌اند.
رابین مک‌لئود، دکترای روان‌شناسی و مدیر ارشد روابط راهبردی و رهبری در تیم بالینی APA گفت: «از سال ۲۰۲۰، جهان با تروماهای مزمن دست‌وپنجه نرم می‌کند. این فقط همه‌گیری نبوده، بلکه درگیری‌های ملی و بین‌المللی نیز موجب بی‌ثباتی سیاسی، جنگ و آوارگی شده‌اند. ما می‌دانیم که تروماهای مزمن تأثیر عظیمی بر سلامت جسمی در بلندمدت دارند و نسل جوان بیش از دیگران تحت تأثیر قرار گرفته‌اند. روان‌شناسان، با درک این واقعیت، در حال ارتقای توانایی خود برای تلفیق درک تروما در کار بالینی با تمامی مراجعان هستند. این راهنماها، پشتیبانی بالینی و حرفه‌ای برای این یکپارچه‌سازی فراهم می‌کنند.»
کار بالینی در اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)
راهنمای بالینی تازه‌تصویب‌شده، بر مداخلات درمانی برای اختلال استرس پس از سانحه تمرکز دارد.
در مقایسه با راهنمای قبلی، این راهنمای جدید توجه بیشتری به نمودهای پیچیده‌ی PTSD دارد.
و در حالی که نتایج کلیدی مورد بررسی توسط هیئت تدوین راهنما شامل کاهش علائم PTSD مانند خاطرات مزاحم و آزاردهنده از تروما، فوران‌های خشم یا اختلال در خواب بود، آن‌ها همچنین تأثیر مداخلات را بر پیامدهای مهم دیگری نیز در نظر گرفتند؛ از جمله مصرف مواد، اختلال در تنظیم هیجانی، افکار خودکشی و تجربه‌های تجزیه‌ای (dissociation).
با استفاده از ۱۵ مرور نظام‌مند، تدوین‌گران راهنما سه مداخله را شناسایی کردند که به بالاترین سطح شواهد دست یافته‌اند. در این راهنما، روان‌درمانی نسبت به دارودرمانی ترجیح داده شده و مداخلات توصیه‌شده را تعریف می‌کند.
یزرگسالان مبتلا به PTSD می‌توانند با این سه رویکرد درمان شوند:
- درمان پردازش شناختی (Cognitive Processing Therapy): رویکردی مبتنی بر درمان شناختی-رفتاری که بیمار را گام‌به‌گام در پردازش تروما از طریق بررسی باورهای مرتبط با تروما هدایت می‌کند.
- درمان مواجهه‌ی طولانی‌مدت (Prolonged Exposure Therapy): روشی که بیمار را در مواجهه‌ی تدریجی با نشانه‌ها و خاطرات مربوط به تروما هدایت می‌کند.
- درمان شناختی-رفتاری متمرکز بر تروما (Trauma-Focused CBT): ترکیبی که اغلب شامل آموزش روانی (psychoeducation)، تکنیک‌های آرام‌سازی، بازسازی شناختی، و اجزای مواجهه‌درمانی است.
زولنر گفت: «این مداخلات به‌عنوان مداخلات توصیه‌شده ارزیابی شدند، زیرا مطالعات باکیفیت زیادی وجود دارند که اثربخشی بالای آن‌ها را نشان می‌دهند. این مطالعات توسط گروه‌های تحقیقاتی مستقل انجام شده‌اند، و الگوی ثابتی از یافته‌ها را هم در پیامدهای کلیدی و هم در پیامدهای مهم نشان می‌دهند. کیفیت علمی این مطالعات عمدتاً در سطح متوسط تا بالا ارزیابی شده است. پشتوانه‌ی علمی آن‌ها قوی است.»
مداخلاتِ سطح دوم نیز مؤثر تلقی شده‌اند، و راهنما به‌طور مشابه استفاده از آن‌ها را توصیه می‌کند.
پایه‌ی پژوهشی برای این مداخلات سطح دوم به‌اندازه‌ی مداخلات اصلی قوی نیست: مطالعات مربوطه ممکن است از کیفیت پایین‌تری برخوردار باشند یا در پیامدهای مهم، تغییرپذیری بیشتری را نشان دهند.
از جمله مداخلات توصیه‌شده می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
- درمان حساسیت‌زدایی و بازپردازش از طریق حرکات چشم (EMDR) که بیمار را به بازبینی خاطرات تروماتیک هدایت می‌کند، در حالی که هم‌زمان حرکات دوطرفه با چشم یا دست انجام می‌دهد؛
- درمان شناختی که شامل بازبینی و ارزیابی مجدد باورهای مرتبط با تروماست؛
- مواجهه درمانی روایتی (Narrative Exposure Therapy) که هدف آن کمک به بیمار برای ساختن یک روایت معنادار جهت قرار دادن تجربه‌ی تروما در بافت کلی زندگی است.
راهنما همچنین پیشنهاد می‌کند که بازجذب‌کننده‌های انتخابی سروتونین (SSRI) یا بازجذب‌کننده‌های سروتونین و نوراپی‌نفرین (SNRI) نیز ارائه شوند.
هیئت تدوین راهنما همچنین به بررسی شواهد مرتبط با درمان‌های نوظهور و پرطرفداری مانند درمان کمکی با MDMA و کتامین برای PTSD پرداخت. آن‌ها دریافتند که تا این لحظه، شواهد علمی برای توصیه کردن یا رد کردن قطعی این درمان‌ها کافی نیست.
بسیاری از مطالعات انجام‌شده یا نمونه‌ی کوچکی داشته‌اند، یا در معرض سوگیری قرار دارند، یا پروتکل درمانی آن‌ها به‌روشنی تعریف نشده است.
زولنر گفت: سایر مداخلات و مطالعات مربوط به مقایسه‌ی اثربخشی درمان‌ها نیز بررسی شده‌اند و بدنه‌ی شواهد برای آن‌ها در حال رشد است. او افزود: «ما در انتظار کارآزمایی‌های بالینی قوی‌تر و دقیق‌تر هستیم.»
این راهنما همچنین درمانگران را ترغیب می‌کند که موانع درمان را در نظر بگیرند و راه‌هایی برای غلبه بر آن‌ها پیدا کنند، و تصمیم‌گیری را به‌صورت مشارکتی با بیمار انجام دهند، با توجه به عواملی مانند محیط اجرای درمان، زمان و منابعی که بیمار باید به درمان اختصاص دهد. این راهنما همچنین برخی عوامل کلیدی مشترک در درمان‌های مؤثر را تشریح می‌کند؛ مانند آموزش به بیماران برای مدیریت هیجانات منفی نسبت به خود.
پاسخ‌ها